2014, Vol 10, No 4
Obrazy kliniczne fenotypów nietolerancji na aspirynę i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne. Część I
Pediatr Med rodz Vol 10 Numer 4, p. 346–359
DOI: 10.15557/PiMR.2014.0036
STRESZCZENIE

Klinicznie wyróżnia się trzy rodzaje nadwrażliwości: bronchospastyczną, pokrzywkowo-obrzękową i hiperplastyczne zapalenie błony śluzowej zatok z eozynofilią. Ostatnio nadwrażliwość dróg oddechowych określono jako chorobę dróg oddechowych zaostrzającą się po aspirynie. Bronchospastyczny typ nadwrażliwości na aspirynę, zwany astmą aspirynową (ASA-astma), występuje tylko u pacjentów chorych na astmę. U tych chorych objawy nadwrażliwości na aspirynę to duszność oraz pozaoskrzelowe objawy nadwrażliwości, takie jak wodnisty wyciek z nosa, zmiany spojówkowe i łzawienie, zaczerwienienie twarzy i szyi, obrzęk krtani, spadek ciśnienia tętniczego krwi, a nawet zgon. Pokrzywka wywołana przez aspirynę występuje przede wszystkim u osób z przewlekłą lub nawracającą pokrzywką. Typowym obrazem ASA-astmy są polipy nosa i zatok. Dotyczą one 80% chorych na astmę aspirynową, a tylko 3% z pokrzywką aspirynową. Błona śluzowa oskrzeli i nosa nacieczone są głównie eozynofilami. ASA-astma i ASA-pokrzywka pojawiają się w każdym wieku, ale szczególnie dotyczą kobiet między 30. a 50. rokiem życia. U około 50% chorych na ASA-astmę stwierdzono cechy atopii. Kliniczny przebieg ASA-astmy jest zazwyczaj ciężki, lecz stosując wziewne glikokortykosteroidy i długo działających β2-agonistów, można osiągnąć całkowitą lub częściową kontrolę choroby. Wywiad stanowi ważną część diagnozowania nadwrażliwości. Doustny test ekspozycyjny powinien być stosowany tylko z kwasem acetylosalicylowym, we wzrastających dawkach, podawanych w przynajmniej 24-godzinnych odstępach. W wielu badaniach prowokacyjnych udowodniono, że większość niesteroidowych leków przeciwzapalnych wywołuje duszność u chorych na ASA-astmę oraz zmiany skórne u pacjentów z ASA-pokrzywką. Czasami mogą być wykonywane donosowe i wziewne testy z lizynową aspiryną – są one bezpieczniejsze, ale mniej czułe, dlatego doustny test z kwasem acetylosalicylowym traktowany jest jako „złoty standard”. U chorych na astmę aspirynową i pokrzywkę aspirynową stan tolerancji na kwas acetyloaspirynowy osiąga się poprzez zastosowanie wzrastających dawek aspiryny.

Słowa kluczowe: nadwrażliwość na aspirynę, astma aspirynowa, pokrzywka, obrzęk naczynioworuchowy indukowany przez aspirynę, niesteroidowe leki przeciwzapalne, tolerancja na aspirynę
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Wybrane nieprawidłowości, które mogą być przyczyną omdleń kardiogennych u dzieci i młodzieży. Przydatne informacje dla lekarza rodzinnego i pediatry
Pediatr Med rodz Vol 10 Numer 4, p. 360–375
DOI: 10.15557/PiMR.2014.0037
STRESZCZENIE

Dzieci z omdleniami są częstymi pacjentami w poradni pediatry i lekarza rodzinnego oraz na oddziałach ratunkowych. Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2009 roku obecnie wyróżnia się trzy typy omdleń: odruchowe, ortostatyczne oraz kardiogenne. Istotą każdego omdlenia jest zmniejszenie przepływu mózgowego, utrata świadomości, a następnie upadek. Najczęstszą i najłagodniejszą postacią są omdlenia odruchowe, poprzedzone zazwyczaj objawami prodromalnymi, natomiast najrzadszą, ale zarazem najniebezpieczniejszą formą – omdlenia kardiogenne. Te ostatnie na ogół mają podłoże organiczne i zwykle udaje się wykryć ich przyczynę; w niektórych przypadkach możliwe jest leczenie. Różnią się one od omdleń odruchowych sposobem powstawania – zwykle nie mają objawów prodromalnych, czasami pierwszą oznaką toczącej się choroby jest omdlenie, a nawet nagły zgon sercowy. W grupie tej znajdują się chorzy z zaburzeniami rytmu serca o typie tachy- lub bradyarytmii, pacjenci, u których występuje nieprawidłowa praca wcześniej wszczepionego układu stymulującego serce, osoby z wadami powodującymi utrudnienie odpływu z prawej lub lewej komory serca, z wadami oraz chorobami mięśnia sercowego lub/i naczyń wieńcowych, jak również z nieprawidłowościami powodującymi utrudnienie przepływu krwi wewnątrz serca albo naczyń (np. guzami). Niektóre nieprawidłowości mają podłoże genetyczne, np. kardiomiopatia przerostowa czy zespół wydłużonego odstępu QT. W omdleniach kardiogennych, podobnie jak w innych typach omdleń, niezbędne jest zebranie szczegółowego wywiadu, a także wykonanie badań specjalistycznych. W ostatnich latach coraz rzadziej wykonuje się testy pionizacyjne, natomiast kładzie się nacisk na bardzo szczegółową diagnostykę arytmii serca jako potencjalnego źródła wystąpienia omdleń i nagłego zgonu sercowego. Każdy chory z podejrzeniem omdlenia o podłożu kardiogennym powinien zostać skierowany do ośrodka specjalistycznego na szczegółową diagnostykę.

Słowa kluczowe: omdlenie, arytmia serca, wydłużony odstęp QT, nagły zgon sercowy
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Wydłużony odstęp QT w spoczynkowym elektrokardiogramie – i co dalej? Punkt widzenia kardiologa sportowego Część 2. Od testów prowokacyjnych do prewencji zdarzeń sercowych
Pediatr Med rodz Vol 10 Numer 4, p. 376–384
DOI: 10.15557/PiMR.2014.0038
STRESZCZENIE

Elektrokardiografia spoczynkowa stanowi podstawowe narzędzie diagnostyczne w identyfikacji chorób mięśnia sercowego, których podłożem jest defekt genetyczny kanałów jonowych, prowadzący do niestabilności bioelektrycznej kardiomiocytów i ryzyka indukcji złożonej, zagrażającej życiu, arytmii komorowej. Wśród genetycznie uwarunkowanych chorób kanałów jonowych w populacji ogólnej najczęściej występuje zespół wydłużonego odstępu QT. Wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT jest heterogenną, genetycznie uwarunkowaną grupą chorób kanałów jonowych, objawiającą się w elektrokardiografii spoczynkowej wydłużeniem odstępu QT. U części pacjentów z zespołem wydłużonego odstępu QT odstęp QTc mieści się w granicach wartości prawidłowych, co stwarza ryzyko stawiania fałszywie ujemnych diagnoz. Zastosowanie u pacjentów z niediagnostycznym odstępem QTc, ale jednocześnie przy uzasadnionym podejrzeniu zespołu wydłużonego odstępu QT, prób czynnościowych lub testów farmakologicznych może sprowokować ujawnienie się fenotypowych cech kanałopatii. W profilaktyce zdarzeń sercowych u chorych z zespołem wydłużonego odstępu QT znalazły zastosowanie m.in. beta-blokery. U osób, u których doszło do zatrzymania krążenia, zaleca się wszczepienie kardiowertera-defibrylatora serca, a w niektórych przypadkach przeprowadzenie lewostronnej szyjno-piersiowej sympatektomii. W zakresie codziennego funkcjonowania pacjenci z zespołem wydłużonego odstępu QT powinni unikać leków wydłużających czas trwania odstępu QT oraz wyrównywać zaburzenia elektrolitowe. Udział w sporcie wyczynowym chorych z zespołem wydłużonego odstępu QT stanowi wciąż przedmiot dyskusji ekspertów. Celem drugiej części opracowania poświęconego wydłużonemu odstępowi QT w elektrokardiografii jest przedstawienie testów prowokacyjnych (czynnościowych i farmakologicznych) stosowanych w diagnostyce zespołu wydłużonego odstępu QT. Omówione zostaną także sposoby stratyfikacji zagrożenia nagłymi zdarzeniami sercowymi u osób z rozpoznanym zespołem wydłużonego odstępu QT, aktualne możliwości działań prewencyjno-leczniczych oraz zalecenia dotyczące kwalifikacji do aktywności fizycznej.

Słowa kluczowe: wydłużony odstęp QT, próby prowokacyjne, stratyfikacja zagrożenia, kwalifikacja do sportu
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Rola przezklatkowej ultrasonografii płuc u dzieci
Pediatr Med rodz Vol 10 Numer 4, p. 386–396
DOI: 10.15557/PiMR.2014.0039
STRESZCZENIE

Przezklatkowe ultrasonograficzne badanie płuc to ultrasonograficzna ocena płuc, opłucnej ściennej, opłucnej płucnej i przestrzeni między tymi błonami. Jest częścią ultrasonograficznego badania klatki piersiowej, w którym dodatkowo ocenia się struktury powierzchowne ograniczające jamę klatki piersiowej, przeponę, śródpiersie i serce. Przezklatkowa ultrasonografia płuc jako metoda diagnostyczna chorób płuc stosowana jest od ponad 30 lat, jednakże jej zalety i ograniczenia nie są powszechnie znane i nie uzyskały jeszcze pełnej akceptacji klinicystów. Od pierwszej dekady XXI wieku badanie to staje się coraz powszechniej wykorzystywaną metodą diagnostyki obrazowej w pediatrii. Do tej pory nie udokumentowano działań niepożądanych, co więcej – jest to metoda pozbawiona szkodliwego promieniowania jonizującego. Przezklatkowe ultrasonograficzne badanie płuc można wykonać praktycznie w każdych warunkach i wielokrotnie powtarzać. Z uwagi na jego dostępność, wiarygodność i dokładność w porównaniu z metodami uznanymi za referencyjne, a także niski koszt wydaje się najlepszym badaniem służącym do oceny płuc. Może być ono wykorzystywane zarówno w procesie wstępnej diagnostyki, jak i w monitorowaniu przebiegu leczenia (możliwość wykonania badań przyłóżkowo). W artykule oprócz zagadnień dotyczących techniki badania ultrasonograficznego, wymagań sprzętowych, prawidłowego ultrasonograficznego obrazu płuc i ograniczeń badania omówiono jego rolę w diagnostyce chorób płuc u dzieci, takich jak: zapalenie płuc, płyn w jamie opłucnej, niedodma, odma opłucnowa, zapalenie oskrzelików, obrzęk płuc i zatorowość płucna.

Słowa kluczowe: ultrasonografia, przezklatkowe ultrasonograficzne badanie płuc, choroby płuc, dzieci, pediatria
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Znaczenie ultrasonografii w diagnostyce przepuklin powłok brzusznych
Pediatr Med rodz Vol 10 Numer 4, p. 398–404
DOI: 10.15557/PiMR.2014.0040
STRESZCZENIE

Celem pracy jest zaprezentowanie aktualnego stanu wiedzy i praktyki w zakresie obrazowania przepuklin przedniej ściany jamy brzusznej. Obecnie w diagnostyce przepuklin powłok brzusznych wykorzystuje się następujące metody: ultrasonografię, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny. Dwie ostatnie są trudno dostępne, drogie, z reguły wymagają wypełnienia kontrastem jelit i niekiedy – dodatkowo – podania dożylnie środka cieniującego. Ponadto tomografia komputerowa naraża pacjenta na negatywny wpływ promieniowania jonizującego, a obie metody są przeciwwskazane u pacjentów z klaustrofobią oraz z niewydolnością nerek, gdy ocena zmian wymaga podania kontrastu dożylnie. W tej sytuacji badanie ultrasonograficzne stanowi podstawową technikę obrazowania w przypadkach podejrzanych o przepukliny przedniej ściany jamy brzusznej i u pacjentów z wyczuwalnym oporem w takiej lokalizacji. Wynika to z dużej dostępności, niskich kosztów, nieinwazyjności, wysokiej skuteczności diagnostycznej i możliwości zastosowania metody w każdym okresie życia – od życia płodowego aż po późną starość. Innymi zaletami ultrasonografii są: możliwość przeprowadzenia badania na sali chorych w formie dynamicznej z użyciem różnym testów ułatwiających rozpoznanie małych, reponujących się i nieruchomych przepuklin pachwinowych, udowych, pępkowych, kresy białej, Spigla i wielu pooperacyjnych, które nastręczają kłopotów z rozpoznaniem. Badanie ultrasonograficzne pozwala z dużą precyzją określić wielkość i rodzaj zawartości worka przepuklinowego. Niektórzy wykorzystują ucisk głowicą do próby dobrzusznego odprowadzenia przepukliny. Ponadto wspomniana metoda skutecznie uwidacznia wszelkie powikłania związane z rekonstrukcją operacyjną powłok brzusznych, takie jak patologiczne zbiorniki, nawrotowe przepukliny, reakcje tkankowe na użyty materiał operacyjny. W zasięgu możliwości diagnostycznej ultrasonografii mieszczą się wszelkie inne patologie w powłokach brzusznych, które mogą pozorować przepukliny. Wszystkie wyżej wymienione zalety badania ultrasonograficznego tracą na znaczeniu, jeśli badanie wykonuje lekarz bez odpowiedniego przygotowania teoretycznego i praktycznego.

Słowa kluczowe: powłoki brzuszne, przepukliny przedniej ściany brzucha, przepukliny pooperacyjne, przepukliny Spigla, ultrasonografia
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Świeże spojrzenie na plamicę Henocha–Schönleina. Porównanie przebiegu choroby, powikłań u dzieci i dorosłych w świetle najnowszych doniesień
Pediatr Med rodz Vol 10 Numer 4, p. 405–410
DOI: 10.15557/PiMR.2014.0041
STRESZCZENIE

Plamica Henocha–Schönleina to choroba należąca do grupy zapaleń naczyń. U dzieci ma zwykle łagodny przebieg, natomiast jeżeli wystąpi w wieku dorosłym, niesie za sobą wiele niekorzystnych konsekwencji. W lekkich postaciach występują tylko zmiany skórne. Choroba może także dotykać stawów, nerek, przewodu pokarmowego i płuc. Celem pracy jest wskazanie różnic w przebiegu oraz rokowaniu plamicy Henocha–Schönleina u dzieci i dorosłych, różnorodności czynników etiologicznych zapalenia naczyń związanego z IgA, a także implikacji klinicznych oraz chorób współistniejących z plamicą. Typowo uważa się, że czynniki wirusowe i bakteryjne indukują plamicę Henocha–Schönleina. Szczepienie stanowi jeden z bodźców, który może wywołać zapalenie naczyń związane z IgA. Interesujące jest współwystępowanie plamicy z nowotworem. Jej pojawienie się może również zwiastować przerzut lub wznowę. U dorosłych przebieg tej choroby jest znacznie cięższy. Nawet 75% dorosłych, u których wystąpiła plamica, ma powikłania gastroenterologiczne. Implikacje nerkowe dotyczą nawet 87% dorosłych pacjentów. Ból stawów biodrowych w przebiegu choroby może być manifestacją martwicy głowy kości udowej. Opisano przypadki wystąpienia dokonanego zawału serca lub tylko jego wykładników klinicznych. Zapalenie najądrzy, obrzęk moszny to powikłania dotyczące chłopców i mężczyzn, u których pojawiła się plamica. Wystąpienie tego schorzenia po 50. roku życia u mężczyzn wiąże się z gorszym rokowaniem. Pacjenci z nawracającym zapaleniem naczyń powinni zostać szczególnie wnikliwie przebadani w kierunku obecności nowotworu.

Słowa kluczowe: plamica Henocha–Schönleina, powikłania, zespół paranowotworowy
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Terapia inhalacyjna u dzieci
Pediatr Med rodz Vol 10 Numer 4, p. 411–425
DOI: 10.15557/PiMR.2014.0042
STRESZCZENIE

Inhalacja leku jest formą terapii umożliwiającą w toku leczenia chorób układu oddechowego podanie leku bezpośrednio do miejsca jego działania. Pozwala to przy pomocy mniejszej dawki uzyskać większe stężenie leku w narządzie docelowym oraz wyeliminować lub skutecznie ograniczyć niepożądane działania ogólnoustrojowe. Do depozycji leku w układzie oddechowym stosuje się inhalatory (ciśnieniowe, suchego proszku, miękkiej mgły) albo nebulizatory (pneumatyczne, ultradźwiękowe, wibracyjne). W przypadku wyboru inhalatorów ciśnieniowych w celu skutecznej synchronizacji wdechu z uwolnieniem dawki można używać przedłużaczy bądź komór inhalacyjnych. Wskazaniem do stosowania inhalatorów są choroby dolnych dróg oddechowych, przeciwwskazaniem jedynie brak umiejętności korzystania z urządzenia. Nebulizatory można stosować w terapii chorób górnych i dolnych dróg oddechowych, z wyjątkiem określonych przeciwwskazań (m.in. ostre stany zapalne, zaostrzenia chorób przewlekłych, niewydolność krążenia). Wybór inhalatora (lub jego zamiana na inny) musi mieć istotne uzasadnienie. Powinien opierać się na znajomości właściwości i zasad działania poszczególnych inhalatorów, ocenie umiejętności prawidłowego stosowania urządzenia przez chore dziecko (w tym osiągania optymalnych przepływów wdechowych), jak również uwzględniać preferencje pacjenta i jego opiekunów. Istotne znaczenie ma nie tylko indywidualne szkolenie chorego w zakresie umiejętności posługiwania się inhalatorem przy wdrażaniu tej metody leczenia, ale także stała kontrola techniki inhalacyjnej podczas każdej kolejnej wizyty lekarskiej. Uwzględnienie wieku pacjenta, jego stanu klinicznego, odpowiedniej dawki leku, właściwej techniki inhalacyjnej skorelowanej z umiejętnościami chorego dziecka pozwala osiągnąć korzystne efekty kliniczne.

Słowa kluczowe: terapia inhalacyjna, inhalator, nebulizacja, choroby układu oddechowego, dzieci
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Zastosowanie substancji pochodzenia naturalnego w leczeniu zapalenia zatok przynosowych w świetle Europejskich wytycznych na temat zapalenia zatok przynosowych i polipów nosa – EPOS 2012
Pediatr Med rodz Vol 10 Numer 4, p. 427–439
DOI: 10.15557/PiMR.2014.0043
STRESZCZENIE

Zapalenie śluzówki nosa i zatok przynosowych to bardzo częste schorzenie górnych dróg oddechowych. Może być spowodowane zakażeniami wirusowymi, bakteryjnymi, grzybiczymi, alergenami oraz zanieczyszczeniem powietrza (np. dymem tytoniowym); najczęstszą przyczynę stanowią zakażenia wirusowe. W pierwszej fazie leczenie zapalenia śluzówki nosa i zatok przynosowych o etiologii wirusowej polega na stosowaniu leków przeciwgorączkowych, przeciwbólowych, przeciwobrzękowych, udrożniających nos, niekiedy glikokortykosteroidów miejscowo, płukaniu jam nosa oraz wspomagająco fitoterapii. Nie jest konieczne stosowanie antybiotyków w przypadkach wirusowego lub alergicznego podłoża choroby. Jeśli objawy po 7–10 dniach utrzymują się albo dochodzi do nadkażenia bakteryjnego, należy zastosować antybiotyki. W przypadkach ostrego zapalenia zatok przynosowych u dzieci, będącego dość często bardzo poważną chorobą na pograniczu posocznicy (pansinusitis), konieczne jest intensywne leczenie (antybiotyk, metronidazol, glikokortykosteroid donosowo oraz preparaty rozrzedzające wydzielinę i działające przeciwobrzękowo), trwające nawet kilkanaście dni. Według Europejskich wytycznych na temat leczenia zapalenia śluzówki nosa i zatok przynosowych z 2012 roku (EPOS 2012) w niektórych przypadkach i okresach choroby mają zastosowanie substancje pochodzenia naturalnego – jako leczenie wspomagające. Należy do niego płukanie jam nosa fizjologicznym roztworem chlorku sodu lub odpowiednim roztworem wody morskiej oraz wykorzystanie roślinnych produktów leczniczych. Niniejszy artykuł szczegółowo omawia zastosowanie poszczególnych roślinnych produktów leczniczych i przedstawia dane literaturowe na temat ich skuteczności oraz tolerancji.

Słowa kluczowe: zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, wytyczne postępowania diagnostycznego, leczenie, fitoterapia (jako leczenie wspomagające)
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Powikłania neurologiczne w przebiegu boreliozy – obserwacje kliniczne
Pediat r Med rodz Vol 10 Numer 4, p. 441–450
DOI: 10.15557/PiMR.2014.0044
STRESZCZENIE

Borelioza to przewlekła choroba wielonarządowa powodowana przez zakażenie krętkami Borrelia burgdorferi, dla których wektorami są kleszcze z rodzaju Ixodes. Polska jest krajem o średnim i wysokim wskaźniku zakażenia kleszczy. Zapadalność na boreliozę w ostatnich latach rośnie, a jej największe nasilenie odnotowuje się latem, szczególnie na terenach endemicznych. Ryzyko zakażenia zależy od rodzaju krętka wywołującego chorobę, a także czasu, przez jaki przebywa on w skórze człowieka. Istotne jest jak najszybsze usunięcie pasożyta, najpóźniej do 24 godzin od wniknięcia krętka. Zakażenie wywołuje trzy stadia choroby, choć nie zawsze wszystkie muszą występować. W stadium pierwszym obserwujemy charakterystyczny rumień wędrujący lub, rzadziej, chłoniaka limfocytowego skóry. W stadium drugim pojawiają się dolegliwości ogólne, dochodzi do zajęcia mięśnia sercowego, stawów bądź układu nerwowego. W późnej fazie choroby mamy do czynienia z nieodwracalnymi poważnymi powikłaniami dotyczącymi układu nerwowego, układu narządu ruchu i skóry. Podstawą do rozpoznania boreliozy jest pozytywny wywiad w kierunku ukłucia przez kleszcza oraz występowanie objawów klinicznych potwierdzonych badaniami serologicznymi. W przypadku rumienia wędrującego do wdrożenia leczenia bez laboratoryjnej weryfikacji zakażenia wystarczy sama jego obecność. Diagnostyka serologiczna opiera się przede wszystkim na testach ELISA, a w drugim etapie – weryfikujących testach Western blot. Dodatnie badania serologiczne bez obecności objawów klinicznych i dodatniego wywiadu nie upoważniają do rozpoznania choroby i wdrożenia leczenia. Rodzaj oraz droga i czas podawania antybiotyku zależą od rozpoznanego stadium i zajętego narządu. Do leków najczęściej stosowanych w przypadku boreliozy należą: amoksycylina, doksycyklina (powyżej 12. roku życia) i ceftriakson.

Słowa kluczowe: borelioza, rumień wędrujący, neuroborelioza, diagnostyka, leczenie
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)