2009, Vol 5, No 2
Aktualne zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży (część druga – leczenie)
Pediatr Med rodz Vol 5 Numer 2, p. 75-79
STRESZCZENIE
Celem przyjętego w przypadku rozpoznanego nadciśnienia tętniczego postępowania jest nie tylko obniżenie jego wartości, ale przede wszystkim prewencja powikłań narządowych i związanych z nimi czynników ryzyka sercowo- -naczyniowego. Biorąc pod uwagę wczesny początek choroby i długość jej trwania u dzieci i młodzieży, można przypuszczać, że ryzyko to jest większe niż u chorych dorosłych, jakkolwiek brak jest długofalowych badań. Zasady postępowania farmakologicznego i niefarmakologicznego są analogiczne do używanych przez internistów. U wszystkich chorych podstawę leczenia powinna stanowić modyfikacja diety i stylu życia. W momencie pojawienia się wskazań do włączenia farmakoterapii należy stosować zasady takie same jak u dorosłych, pamiętając, że jak dotychczas nie dysponujemy danymi na temat wpływu długotrwałego leczenia na wzrost i rozwój dzieci. Do leczenia zostało dopuszczonych pięć grup leków: inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści receptora AT1, b-adrenolityki, blokery kanału wapniowego i leki moczopędne. Dla bezpieczeństwa terapii w pediatrii częściej sięgamy po leki z długą historią stosowania, o określonych w badaniach evidence-based medicine bezpieczeństwie i skuteczności. Pediatrzy z oczywistych względów dłużej będą czekać na możliwość zastosowania w terapii nowych preparatów, takich jak bezpośredni inhibitor reniny, swoiści antagoniści receptora aldosteronowego czy szczepionka przeciwko nadciśnieniu.
Słowa kluczowe: nadciśnienie, dzieci, młodzież, terapia niefarmakologiczna, terapia farmakologiczna
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Aliskiren – pierwszy przedstawiciel nowej grupy leków hipotensyjnych
Pediatr Med rodz Vol 5 Numer 2, p. 80-82
STRESZCZENIE
Aliskiren jest pierwszym przedstawicielem nowej grupy leków hipotensyjnych – bezpośrednich inhibitorów reniny. Badania nad jego powstaniem trwały długo, głównie z powodu trudności z uzyskaniem preparatu o dobrej biodostępności formy doustnej. W 2007 roku został dopuszczony do leczenia pierwotnego nadciśnienia tętniczego w Stanach Zjednoczonych i krajach Unii Europejskiej. Jest skutecznym lekiem hipotensyjnym, o małej liczbie działań ubocznych i dobrej tolerancji. Blokując reninę, zapobiega konwersji angiotensynogenu do angiotensyny I. Pierwsze badania kliniczne z jego wykorzystaniem dają nadzieję na addytywny efekt hipotensyjny i nefro- oraz kardioprotekcyjny, w przypadku połączenia go z inhibitorami konwertazy (ACEI) lub antagonistami receptora dla angiotensyny II (ARB). Podobnego efektu nie wykazano dla połączenia tycw dwóch grup leków. Największym, trwającym właśnie badaniem nad wykorzystaniem aliskirenu w udoskonaleniu nefro- i kardioprotekcji jest badanie ASPIRE HIGHER. Obejmuje ono ponad 35 tysięcy chorych, z planowanym okresem leczenia ponad 6 lat, i ma na celu sprawdzenie potencjalnej wyższości leku w zakresie działania nefroprotekcyjnego w porównaniu z ACEI i ARB. Wstępne wyniki wskazują na jego duży potencjał kardio- i nefroprotekcyjny. Po podaniu doustnym u chorych z nadciśnieniem zmniejsza on aktywność reninową osocza z 50 do 80%. Lek obniża wartość ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, a działanie pojedynczej dawki utrzymuje się przez 24 godziny. Pełne działanie terapeutyczne osiąga po dwóch tygodniach.
Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, bezpośredni inhibitor reniny, układ renina – angiotensyna – aldosteron, albuminuria, nefroprotekcja
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Co wpływa na osiągnięcie kontroli astmy?
Pediatr Med rodz Vol 5 Numer 2, p. 83-90
STRESZCZENIE
Według aktualnych wytycznych postępowania w astmie osiągnięcie i utrzymanie kontroli astmy stanowi główny cel leczenia tej choroby. GINA 2006 określa pięć stopni intensywności leczenia, a wybór jednego z nich uzależnia od stopnia kontroli astmy. W jej leczeniu zaleca się stosowanie leków rozszerzających oskrzela oraz leków kontrolujących chorobę. Ze względu na kluczową rolę zapalenia toczącego się w drogach oddechowych w patogenezie astmy, wziewne glikokortykosteroidy są najskuteczniejszymi lekami przeciwzapalnymi w terapii tego schorzenia. Jak wykazało badanie GOAL, kontrolę choroby można osiągnąć u większości pacjentów. Niemniej, mimo dostępności skutecznych leków kontrolujących astmę, u niektórych chorych nie udaje się jej w pełni kontrolować, dlatego osiągnięcie sukcesu terapeutycznego u chorych nie zależy jedynie od stosowania adekwatnego leczenia. Duże znaczenie w uzyskaniu kontroli astmy przypisuje się współpracy lekarza z pacjentem, edukacji chorych w zakresie samokontroli objawów i opracowaniu indywidualnego planu działania w astmie. Przyczyn braku kontroli choroby jest wiele. Główny powód stanowi nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przez chorych na astmę, które dzielą się na zależne i niezależne od leczenia. Ponadto istnieje wiele czynników indukujących objawy i zaostrzenia astmy. Należą do nich między innymi narażenie na alergeny, współwystępowanie innych chorób, czynne lub bierne palenie tytoniu. Identyfikacja i eliminacja tych czynników pozwala zmniejszyć zapotrzebowanie na leki i wpływa na poprawę kontroli choroby.
Słowa kluczowe: kontrola astmy, wytyczne postępowania w astmie, GINA, leczenie astmy, przestrzeganie zaleceń, czynniki wpływające na kontrolę astmy
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Od ciężkości astmy do kontroli astmy. Metody oceny kontroli astmy
Pediatr Med rodz Vol 5 Numer 2, p. 91-97
STRESZCZENIE
Według pierwszych wytycznych dotyczących postępowania w astmie leczenie astmy zależy od stopnia jej ciężkości, określonej na podstawie objawów klinicznych i wskaźników czynności płuc. Ponieważ astma jest chorobą o zmiennym przebiegu, duże znaczenie ma jej ciągła ocena kliniczna i dostosowana do niej modyfikacja leczenia. Niestety, stopień ciężkości nie dopasowuje się elastycznie do odpowiedzi na leczenie. Biorąc ten fakt pod uwagę, światowi eksperci zalecają zmianę w postępowaniu z astmą, przedkładając uzyskanie klinicznej kontroli astmy nad ustaleniem stopnia jej ciężkości, wyróżniając astmę kontrolowaną, częściowo kontrolowaną i niekontrolowaną. Uzyskanie stanu pełnej kontroli astmy formułuje się w raporcie GINA 2006 jako główny cel leczenia. Kontrola astmy odnosi się do stopnia opanowania objawów i byłoby najlepiej, gdyby dotyczyła też markerów zapalenia i patofizjologicznych wykładników choroby. Określenie stopnia kontroli choroby zgodnie z obecnymi założeniami stanowi podstawę wyboru i modyfikacji leczenia – właściwe ustalenie stopnia kontroli astmy wpływa na skuteczność leczenia. Obecnie dostępnych jest wiele metod oceny kontroli astmy, w tym ocena parametrów klinicznych (objawy w ciągu dnia, objawy nocne, stosowanie leków rozszerzających oskrzela), ocena czynności płuc (PEF i FEV1), określenie zaawansowania zapalenia w drogach oddechowych (nieswoista nadreaktywność oskrzeli, stężenie tlenku azotu w powietrzu wydechowym, liczba eozynofili w plwocinie indukowanej). Dostępne są także subiektywnie oceniające kontrolę astmy kwestionariusze badawcze oraz szybkie testy kontroli astmy (ACT, ACQ, ATAQ). Z drugiej strony wciąż nie wypracowano jednoznacznego stanowiska, który z parametrów lub jakie połączenia parametrów najbardziej wiarygodnie określają kontrolę astmy. Ze względu na wieloczynnikową patogenezę astmy wydaje się, iż uzyskanie pełnego obrazu kontroli astmy wymaga połączenia obiektywnych wskaźników z narzędziami, które subiektywnie wyrażają kontrolę astmy.
Słowa kluczowe: astma oskrzelowa, ciężkość astmy, kontrola astmy, wytyczne postępowania w astmie, kryteria oceny astmy
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Astma a dym tytoniowy
Pediatr Med rodz Vol 5 Numer 2, p. 98-101
STRESZCZENIE
Szacuje się, że około 10-15% dzieci do 10. roku życia ma rozpoznaną astmę oskrzelową. Wdychanie dymu tytoniowego nasila objawy i utrudnia leczenie astmy. Dotyczy to zarówno palenia czynnego, jak i biernego wdychania dymu tytoniowego. Narażenie na dym tytoniowy może przyczyniać się do rozwoju przewlekłych stanów zapalnych dróg oddechowych i w konsekwencji prowadzić do POChP czy powodować zaostrzenia i cięższy przebieg astmy. Negatywne skutki palenia dotyczą także przebiegu ciąży oraz dalszego rozwoju dziecka. Około 30% leczących się na astmę przyznaje się do nikotynizmu lub jest narażonych na bierne palenie. Podobny odsetek palących może występować wśród kobiet w ciąży. Dzieci narażone na dym tytoniowy w środowisku domowym mają większą liczbę zaostrzeń astmy w ciągu roku niż dzieci bez narażenia na dym tytoniowy, a także są częściej hospitalizowane oraz wymagają wyższej średniej dawki glikokortykosteroidów stosowanej w leczeniu profilaktycznym podtrzymującym remisję objawów klinicznych. Udowodniono dodatnią korelację pomiędzy wysokością stężenia metabolitu nikotyny – kotyniny w moczu dzieci a liczbą wypalanych papierosów przez rodziców. Stężenia kotyniny w moczu u osób palących i narażonych na dym papierosowy mają związek z rozwojem patologii układu oddechowego, w szczególności z cięższym przebiegiem i oporniejszym leczeniem astmy. Fizjologia drzewa oskrzelowego pod wpływem dymu tytoniowego jest dodatkowo zaburzona, co ma następstwa w postaci mniejszej odpowiedzi na klasyczne leczenie astmy przy pomocy glikokortykosteroidów i sugeruje konieczność włączania u takich chorych leków antyleukotrienowych celem modyfikacji patologicznego wpływu substancji toksycznych z dymu tytoniowego na drzewo oskrzelowe.
Słowa kluczowe: kotynina, dym tytoniowy, palenie czynne, palenie bierne, astma
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Choroba refluksowa przełyku a astma oskrzelowa
Pediatr Med rodz Vol 5 Numer 2, p. 102-107
STRESZCZENIE
Astma oskrzelowa i choroba refluksowa przełyku są często współwystępującymi jednostkami chorobowymi. Uważa się, że refluks stanowi potencjalny czynnik wywołujący lub zaostrzający astmę. Hipoteza ta opiera się zarówno na przesłankach patofizjologicznych, jak i badaniach klinicznych. W badaniach eksperymentalnych wykazano, że zakwaszanie dolnej części przełyku powoduje wzmożoną reaktywność oskrzeli. Powstało kilka teorii wyjaśniających to zjawisko, do najistotniejszych należą teoria nerwowa, zapalna i mikroaspiracji. Wykazano również, że nieswoiste testy nadreaktywności oskrzeli mogą indukować epizody refluksu, co przemawia za udziałem samej astmy w promowaniu GERD. Do osłabienia mechanizmów antyrefluksowych prowadzą związane z zaostrzeniami astmy wzrost ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej oraz „pułapka powietrzna”, a także niektóre doustne leki rozszerzające oskrzela, zwłaszcza teofilina. Obie choroby mogą oddziaływać na siebie na zasadzie błędnego koła, co pociąga za sobą implikacje terapeutyczne. Nie ma jednak jednoznacznych danych z badań randomizowanych o skuteczności antyrefluksowej terapii farmakologicznej i chirurgicznej. Najnowsze dane z piśmiennictwa nie potwierdzają pozytywnych rezultatów takiej terapii w grupie astmy trudnej, w której dotąd rekomendowano wdrożenie leczenia dużymi dawkami IPP. Nadal brak jest przekonywających danych dotyczących roli niekwaśnego i/lub żółciowego refluksu w astmie. Konieczne jest udoskonalenie i standaryzacja metod diagnostycznych oraz protokołów terapeutycznych pozwalających wyodrębnić grupę pacjentów, u których terapia antyrefluksowa przyniesie najlepsze efekty dla kontroli astmy.
Słowa kluczowe: refluks żołądkowo-przełykowy, objawy pozaprzełykowe, astma, nadreaktywność oskrzeli, terapia antyrefluksowa
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Manifestacje skórne wybranych chorób o etiologii wirusowej
Pediatr Med rodz Vol 5 Numer 2, p. 108-112
STRESZCZENIE
Zmiany skórne u dzieci są częstą przyczyną zgłoszeń do lekarza. Mogą być spowodowane wieloma chorobami – diagnostyka różnicowa obejmuje choroby alergiczne, dermatologiczne, zakaźne, reumatyczne i nowotworowe. Różnicowanie wymaga rozległej wiedzy z zakresu wielu dziedzin medycyny, również doświadczenia klinicznego. W przebieg wielu zakażeń wirusowych wpisane jest występowanie mniej lub bardziej charakterystycznych zmian skórnych. W poniższym opracowaniu wybrano kilka chorób o etiologii wirusowej – rumień zakaźny, łupież różowy Giberta, mięczak zakaźny. Zmiany skórne w ich przebiegu są bardzo charakterystyczne i stały się podstawą rozpoznania, często także stanowią istotę przebiegu choroby. Mimo to dochodzi do mylnego ich zdiagnozowania, być może ze względu na stosunkowo rzadkie ich występowanie. Z drugiej strony wśród populacji dziecięcej jest to dość istotny problem, na przykład rumień zakaźny cyklicznie co kilka lat wywołuje epidemię, podobnie częstość występowania mięczaka zakaźnego w ciągu ostatnich dziesięcioleci stale rośnie. Są to zazwyczaj łagodne schorzenia, niewymagające leczenia. Istnieją jednak populacje chorych, które powinny stać się obiektem szczególnego zainteresowania i które należy objąć opieką lekarską ze względu na nietypowy przebieg schorzenia czy też na poważne konsekwencje choroby. U dzieci z zaburzeniami odporności każda z wymienionych chorób może przebiegać w sposób bardzo ciężki i uogólniony. Kobiety w ciąży po kontakcie z rumieniem zakaźnym powinny pozostawać pod szczególną obserwacją ze względu na zagrażający obrzęk płodu. U chorych z mięczakiem zakaźnym w okolicy narządów płciowych należy brać pod uwagę możliwość zakażenia drogą płciową, ponadto takie osoby należy badać także pod kątem innych chorób wenerycznych. Znajomość przebiegu, prawidłowe i sprawne rozpoznanie tych chorób może zapobiec obciążaniu pacjenta rozległą diagnostyką różnicową. Wyłuskanie chorych z grup ryzyka zapewnia im dalsze prawidłowe postępowanie, a świadomość łagodnego przebiegu w pozostałej populacji pacjentów uspokaja rodziców, a także lekarza.
Słowa kluczowe: rumień zakaźny, parwowirus B19, artropatia, przełom aplastyczny, łupież różowy Giberta, mięczak zakaźny
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Depresja sezonowa – wybrane aspekty diagnostyczne i terapeutyczne
Pediatr Med rodz Vol 5 Numer 2, p. 113-119
STRESZCZENIE
Depresja od lat pozostaje tematem aktualnym i niewyczerpanym. Obserwowany jest wciąż utrzymujący się stały wzrost liczby badań naukowych eksploatujących w różnych aspektach różnorodność obrazów zaburzenia, jego etiologii, mechanizmów i uwarunkowań. Przedmiotem niniejszego opracowania będzie szczególna postać depresji, jaką jest sezonowe zaburzenie afektywne (seasonal affective disorder, SAD). Schorzenie trwa zazwyczaj od kilku tygodni do kilku miesięcy, pojawia się najczęściej w trzeciej dekadzie życia osoby, rzadziej u dzieci. Dwa do trzech razy częściej rozpoznanie dotyczy kobiet. Po zdiagnozowaniu i podjęciu leczenia objawy choroby utrzymują się od 2 do 11 lat. U części osób zaburzenie z czasem całkowicie ustępuje lub pozostają tylko łagodne jego symptomy. Aż u około 33% do 44% osób rozwija się epizod depresji głównej. W statystykach światowych depresję sezonową – obok alergii i AIDS – lokuje się na czwartym miejscu wśród najczęstszych problemów zdrowotnych. W Polsce nawet do 10% społeczeństwa odczuwa wpływ skracania się dnia na samopoczucie oraz doświadcza mniej lub bardziej nasilonych objawów choroby. Niniejsze opracowanie stanowi przegląd współczesnej literatury podejmującej zagadnienia sezonowego wzorca zaburzeń afektywnych. Przedstawiona zostanie etiologia, obraz patopsychologiczny, diagnostyczne kryteria różnicujące omawiany zespół objawów, a także praktyczne przesłanki w kierunku radzenia sobie z symptomami, możliwości zapobiegania nawrotom oraz specyfika pomocy specjalistycznej dla osób doświadczających depresji sezonowej.
Słowa kluczowe: depresja sezonowa, depresja, zaburzenia nastroju, etiologia, diagnoza, terapia
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Gruźlica płuc u 27-letniej kobiety
Pediatr Med rodz Vol 5 Numer 2, p. 120-125
STRESZCZENIE
Rozstrzenie oskrzeli to utrwalone, nieodwracalne, różnokształtne nieprawidłowe rozszerzenia oskrzeli – oskrzela są pogrubione i poszerzone oraz mają zmiany zapalne. U około 50% chorych przyczyna rozstrzeni oskrzeli pozostaje nieznana. Mukowiscydoza jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, dziedziczoną autosomalnie recesywnie. W większości jej przypadków dochodzi do zajęcia układów pokarmowego i oddechowego. Chlamydophila pneumoniae to bakteria przenoszona drogą kropelkową, wywołująca głównie ostre infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych. Następstwem zakażenia mogą być uszkodzenie nabłonka rzęskowego w oskrzelach i zmiany sprzyjające rozwojowi astmy, nawracających katarów nosa, przewlekłego zapalenia gardła i zapalenia zatok. Według raportu WHO w roku 2006 zanotowano 9,2 miliona nowo rozpoznanych przypadków gruźlicy, z czego 7,7% dotyczyło chorych zakażonych wirusem HIV. Głównym celem światowego programu kontroli gruźlicy jest zmniejszenie zachorowalności i umieralności z powodu tej choroby do 2015 roku. DOTS (Directly Observed Treatment Short-course), czyli strategię krótkich kursów nadzorowanego leczenia, uważa się za najbardziej wydajną ekonomicznie w zwalczaniu gruźlicy. Opis przypadku dotyczy 27-letniej kobiety z astmą oskrzelową, która do końca nigdy nie została zdiagnozowana – pacjentkę przyjęto do szpitala z powodu nawracających napadów duszności. Pomimo wdrożonego leczenia antybiotykami i glikokortykosteroidami stan kliniczny chorej, a także obraz radiologiczny uległy pogorszeniu. Na podstawie wykonywanych badań podejrzewano chlamydiowe zapalenie płuc, idiopatyczne rozstrzenie oskrzeli oraz późną postać mukowiscydozy. W badaniach plwociny początkowo nie stwierdzono żadnych patogenów. Ostatecznie badanie bronchoaspiratu metodą BACTEC wykazało obecność prątków gruźlicy. Stan chorej po 6 miesiącach leczenia przeciwprątkowego według zalecanego przez standardy schematu uległ poprawie.
Słowa kluczowe: astma, chlamydiowe zapalenie płuc, rozstrzenie oskrzeli, gruźlica płuc, mukowiscydoza
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Rzadsze przyczyny kamicy układu moczowego na przykładzie pacjentów z nadczynnością przytarczyc i podejrzeniem hiperkalciurii samoistnej
Pediatr Med rodz Vol 5 Numer 2, p. 126-130
STRESZCZENIE
Kamica układu moczowego stanowi istotny i częsty problem zdrowotny w nefrologii i urologii dziecięcej. Z uwagi na konsekwencje tej choroby, takie jak dolegliwości bólowe, nawroty zakażeń układu moczowego, a nawet niewydolność nerek, wskazane jest szybkie rozpoznanie i leczenie kamicy układu moczowego. Najczęstszą przyczyną metaboliczną tego schorzenia jest hiperkalciuria. Może ona występować jako hiperkalciuria absorpcyjna, nerkowa lub związana z nadczynnością przytarczyc. W prawidłowych warunkach stężenie wapnia w surowicy jest stałe i podlega regulacji hormonalnej poprzez działanie parathormonu, witaminy D3 oraz przeciwstawnie działającej kalcytoniny. W pracy przedstawiono dwie prezentacje kliniczne będące przykładem rzadszych przyczyn kamicy układu moczowego: pacjenta z nawrotową kamicą układu moczowego, której przyczyną była nadczynność przytarczyc spowodowana hiperplazją przytarczyc, oraz dziewczynkę z podejrzeniem genetycznego podłoża kamicy, jakim jest hiperkalcemia samoistna. Dla nadczynności przytarczyc właściwe są podwyższone stężenia wapnia w surowicy, hiperkalciuria, podwyższone wartości parathormonu i nerkowego metabolitu witaminy D3. Na zespół Williamsa (hiperkalcemia samoistna) składają się: charakterystyczna dysmorfia twarzy, której mogą towarzyszyć wady serca, przejściowa hiperkalcemia oraz hiperkalciuria, objawy ze strony układu nerwowego i pokarmowego. Dzieci cierpiące na to schorzenie są obdarzone specyficzną osobowością, tzw. cocktail party.
Słowa kluczowe: kamica układu moczowego, hiperkalciuria, hiperkalcemia, nadczynność przytarczyc, hiperkalcemia samoistna
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)