2015, Vol 11, No 4
Immunostymulacja przy użyciu antygenów bakteryjnych – mechanizm działania i praktyka kliniczna w wirusowych zakażeniach układu oddechowego
Pediatr Med Rodz 2015, 11 (4), p. 358–364
DOI: 10.15557/PiMR.2015.0033
STRESZCZENIE

Nawracające zakażenia układu oddechowego stanowią istotny problem w codziennej praktyce lekarza rodzinnego i pediatry. Narastająca od lat oporność szeregu szczepów bakteryjnych na antybiotyki każe poszukiwać alternatywnych dróg walki z drobnoustrojami. Taką metodą jest stosowanie preparatów wytwarzanych w oparciu o lizę komórek wielu szczepów bakteryjnych. Lizaty bakteryjne są grupą leków dostępnych w Europie od wielu lat i w badaniach przedklinicznych charakteryzują się zdolnością do ograniczenia zakażeń wywoływanych przez wirusy oraz bakterie inne niż te, które są składnikiem preparatu. W szeregu badań klinicznych udowodniono ich przydatność w ograniczaniu częstości sezonowych zakażeń w układzie oddechowym oraz spożycia antybiotyków. U chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc dodatkowym atutem było obniżenie ryzyka hospitalizacji wynikającej z zaostrzenia choroby podstawowej oraz dodatni wpływ na krzywą przeżycia. Działanie lizatów bakteryjnych opiera się na doustnej immunostymulacji tkanki limfatycznej związanej z przewodem pokarmowym, czego skutkiem jest zwiększona produkcja przeciwciał. Ponadto aktywują one szereg śluzówkowych mechanizmów odporności nieswoistej, głównie przez zwiększanie aktywności mechanizmów zależnych od receptorów TLR. Skuteczność tej grupy leków potwierdzono w szeregu badań klinicznych, przeglądów systematycznych oraz metaanaliz. Badania ostatnich lat wskazują także na potencjał immunoregulatorowy, jaki niosą ze sobą te preparaty, wskazując na możliwość ich stosowania w przyszłości w zapobieganiu alergii, astmie i chorobom z autoimmunizacji. Konkludując, warto rozważyć w codziennej praktyce lekarskiej (pediatry, laryngologia, pneumonologa) ograniczanie stosowania antybiotyków, w to miejsce oferując preparaty wspomagające układ odpornościowy w celu lepszej kontroli zakażeń.

Słowa kluczowe: zakażenia układu oddechowego, lizaty bakteryjne, OM-85, receptory toll-podobne
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Immunostymulacja jako metoda ograniczenia niepotrzebnej antybiotykoterapii
Pediatr Med Rodz 2015, 11 (4), p. 365–373
DOI: 10.15557/PiMR.2015.0034
STRESZCZENIE

Nawracające infekcje dróg oddechowych są typowe dla wieku dziecięcego. Wynika to z faktu narażenia dzieci na patogeny, szczególnie w zbiorowiskach, oraz z niedojrzałości systemu odpornościowego. Większość infekcji górnych i dolnych dróg oddechowych wywołana jest przez patogeny wirusowe. Pomimo to bardzo często w leczeniu zakażeń układu oddechowego stosowane są antybiotyki, zwalczające bakterie. Nadmierne stosowanie antybiotyków powoduje narastanie oporności drobnoustrojów na te leki, czego konsekwencją jest brak ich skuteczności. Niewłaściwe leczenie infekcji dróg oddechowych antybiotykami ostatecznie prowadzi do niepowodzenia leczenia. Wzrost antybiotykooporności wielu szczepów bakterii staje się dużym problemem w skali ogólnoświatowej i zdecydowanie utrudnia proces leczniczy. Zadaniem każdego lekarza jest rozsądne stosowanie antybiotyków i właściwa profilaktyka nawracających infekcji dróg oddechowych. Od lat trwają poszukiwania skutecznych środków poprawiających odporność u dzieci. Na rynku farmaceutycznym dostępne są liczne preparaty reklamowane jako immunostymulatory, takie jak lizaty bakteryjne, witaminy, suplementy diety, probiotyki czy też preparaty roślinne, odzwierzęce i homeopatyczne. Substancje immunomodulujące mają pobudzać układ odpornościowy do walki z patogenami, a także zredukować częstość infekcji oraz zmniejszyć zapotrzebowanie na antybiotyki. Niestety, większość preparatów immunomodulujących nie posiada dostatecznie wiarygodnych badań klinicznych potwierdzających ich skuteczność.

Słowa kluczowe: immunostymulacja, lizaty bakteryjne, antybiotykoterapia, infekcje dróg oddechowych
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Plejotropowe działanie witamin D i K
Pediatr Med Rodz 2015, 11 (4), p. 374–381
DOI: 10.15557/PiMR.2015.0035
STRESZCZENIE

Badania ostatnich lat rzucają nowe światło na rolę witamin z grupy K i D. Sugerowany jest również ich synergistyczny wpływ na niektóre procesy metaboliczne (m.in. na budowę tkanki kostnej). Stężenie witaminy D w surowicy krwi jest dodatnio skorelowane ze stopniem mineralizacji kości, negatywnie zaś z koncentracją parathormonu w surowicy krwi. Mechanizm działania witaminy K na układ kostny związany jest ze zwiększeniem mineralizacji kośćca (karboksylacja białek Gla osteokalcyny) oraz zmniejszeniem resorpcji tkanki kostnej poprzez hamowanie aktywności osteoklastów. W ostatnich latach ukazały się prace łączące choroby ośrodkowego układu nerwowego z obniżonym stężeniem witamin D i K. Potwierdzono, że niedobór tych witamin może mieć wpływ na rozwój chorób otępiennych. Istnieją dowody na udział witaminy K w regulacji aktywności sulfotransferazy i białka Gas6, odpowiedzialnego za przyspieszenie wzrostu komórek Schwanna. Obserwuje się istnienie negatywnej korelacji między spożyciem witaminy K a ryzykiem zwapnień naczyń i umieralnością z powodu chorób układu krążenia. Wykazano bliski związek pomiędzy aktywnością witaminy D a obecnością zwapnień w naczyniach krwionośnych w przebiegu wielu schorzeń, takich jak miażdżyca, osteoporoza i przewlekła choroba nerek. Wykazano również, że jednoczasowe stosowanie witamin K i C powoduje indukcję stresu oksydacyjnego, co wywołuje efekt antykarcynogenny bez udziału chemioterapeutyków. Najbardziej wrażliwa okazała się linia komórek nowotworu płaskonabłonkowego w porównaniu z komórkami raka trzonu macicy oraz raka piersi. Działanie antynowotworowe witaminy D związane jest z mechanizmem hamowania proliferacji, aktywacji apoptozy i hamowania angiogenezy. Warunkiem skutecznego działania witaminy D jest obecność w tkance jej aktywnego, niezmutowanego receptora. Wzrost jego ekspresji obserwowano w raku podstawnokomórkowym skóry i raku szyjki macicy, w porównaniu z tkankami zdrowymi.

Słowa kluczowe: witamina D, witamina K, synergizm działania, kalcyfikacja naczyń, osteoporoza
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Alergiczna reaktywność krzyżowa – czy nowe wyzwanie dla alergologów?
Pediatr Med Rodz 2015, 11 (4), p. 382–390
DOI: 10.15557/PiMR.2015.0036
STRESZCZENIE

Alergiczna reaktywność krzyżowa stanowi istotny problem epidemiologiczny we wszystkich grupach wiekowych. Jej przyczyną jest nieswoiste wiązanie przez tę samą populację przeciwciał klasy IgE zarówno alergenu pierwotnie uczulającego, jak i alergenów wtórnie wywołujących objawy alergii krzyżowych. Zjawisko to wynika z podobieństwa struktury molekularnej epitopów alergenów i jest powodem występowania licznych zespołów alergii krzyżowych, takich jak zespoły pyłkowo-pokarmowe, zespół wieprzowina – sierść kota czy zespół lateksowo-owocowy. Cechują się one bogatą symptomatologią i możliwością występowania objawów ze strony różnych układów, w tym reakcji ogólnoustrojowych zagrażających życiu. W wielu przypadkach zidentyfikowano konkretne grupy alergenów odpowiadające za dane reakcje krzyżowe, takie jak profiliny roślinne, parwalbuminy ryb czy tropomiozyny bezkręgowców. Poznano również niektóre czynniki wpływające na konformację przestrzenną alergenów, modyfikujące przez to ich potencjał alergogenny. Mimo wszystkich tych osiągnięć diagnostyka zespołów alergii krzyżowych wciąż jest trudna z uwagi na ograniczenia dostępnych metod oraz możliwość występowania nakładających się zjawisk, takich jak kosensytyzacja, bezobjawowa sensytyzacja krzyżowa czy też IgE-niezależne lub nieimmunologiczne rodzaje niepożądanych reakcji popokarmowych. Dlatego konieczne jest rozważne postępowanie, oparte na danych z wywiadów, i unikanie nieuzasadnionego stosowania metod leczniczych, np. diety terapeutycznej lub immunoterapii swoistej. Jest to tym istotniejsze, że w przyszłości przewiduje się zwiększenie rozpowszechnienia alergii krzyżowych, związane przede wszystkim z postępującym wzrostem częstości występowania alergii wziewnych na pyłki roślin.

Słowa kluczowe: reakcje krzyżowe, nadwrażliwość na pokarmy, alergia na pyłki, przeciwciała klasy IgE, nadwrażliwość wziewna
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Delirium inhalacyjne - drogi wyjścia
Pediatr Med Rodz 2015, 11 (4), p. 391–401
DOI: 10.15557/PiMR.2015.0037
STRESZCZENIE

Terapia inhalacyjna od dawna zajmuje poczesne miejsce w leczeniu chorób układu oddechowego. Dzięki niej można stosować mniejsze dawki leków, które miejscowo mają bardzo silne działanie lecznicze. Jednocześnie stwierdza się minimalne działania niepożądane, zwłaszcza o zasięgu ogólnym (systemowym). Dostarczenie leku do dróg oddechowych za pomocą różnych technik aerozolowych przyczyniło się do wykorzystania terapii inhalacyjnej w leczeniu zakażeń układu oddechowego, jak również w podawaniu substancji o działaniu systemowym (np. insuliny, leków przeciwbólowych, hormonów, szczepionek). Depozycja leku w drogach oddechowych zależy od wielu czynników (m.in. intensywności oddychania, objętości oddechowej). Im większa intensywność oddychania (krótki, gwałtowny wdech lub seria szybkich płytkich oddechów), tym większa zdolność filtracyjna górnych dróg oddechowych (nosogardzieli, krtani). O tych uwarunkowaniach związanych z fizjologią układu oddechowego należy pamiętać, mają one bowiem kluczowe znaczenie dla określenia zdeponowanej (leczniczej) dawki leku. Najczęściej stosowane generatory aerozoli w terapii inhalacyjnej to dozowniki ciśnieniowe (pMDI), proszkowe (DPI) oraz nebulizatory (pneumatyczne, ultradźwiękowe, siateczkowe). Wszystkie wspomniane generatory różnią się zdolnością generacji wielkości cząstek oraz sposobem generowania cząstek. Tym samym nie wszystkie mogą być stosowane u każdego. Wybór inhalatora jest jedną z ważniejszych decyzji w terapii inhalacyjnej. O jej przebiegu i sukcesie decyduje wiele czynników (generowany przez chorego przepływ powietrza, umiejętność i możliwość korzystania z generatorów aerozolu). Przed podjęciem decyzji odnośnie do rozpoczęcia leczenia należy zawsze przypomnieć sobie algorytm zaproponowany przez Laube i wsp. Wybór inhalatora jest wówczas zdecydowanie łatwiejszy.

Słowa kluczowe: terapia inhalacyjna, inhalatory, DPI, pMDI, nebulizacja
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Wpływ 8-miesięcznego treningu sportowego na stężenie naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu u młodych lekkoatletów – udział adaptacyjnej angiogenezy w kształtowaniu wydolności tlenowej
Pediatr Med Rodz 2015, 11 (4), p. 402–409
DOI: 10.15557/PiMR.2015.0038
STRESZCZENIE

Długotrwały trening sportowy prowadzi do morfologicznych i czynnościowych zmian w układzie sercowo-naczyniowym, wśród których ważne miejsce zajmuje aktywacja procesów angiogenezy. Cel pracy: Celem pracy była ocena wpływu 8-miesięcznego treningu sportowego na stężenie naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu w surowicy oraz wydolność fizyczną u młodych lekkoatletów. Materiał i metody: Badaniem objęto 28 uczniów gimnazjum sportowego o profilu lekkoatletycznym w wieku 13 lat, w tym 14 chłopców i 14 dziewcząt. Na każdym etapie badania wszyscy uczestnicy zostali poddani ocenie klinicznej. Wykonano u nich badania elektrokardiograficzne oraz echokardiograficzne. Oznaczono także stężenie naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu oraz przeprowadzono próbę wysiłkową, której wynik posłużył do wyliczenia wskaźnika wydolności tlenowej PWC170. Wyniki badań: Podczas 8-miesięcznego treningu stężenie naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu w surowicy zmniejszyło się istotnie statystycznie (274,3 ± 195,7 vs 193,8 ± 153,8 ng/ml, p < 0,001). Jego stężenie było też istotnie niższe w grupie sportowców płci męskiej, zarówno na początku (196,2 ± 157,3 vs 352,4 ± 204,0 ng/ml, p = 0,02), jak i na końcu okresu obserwacji (139,6 ± 110,9 vs 247,9 ± 174,6 ng/ml, p = 0,003). W tym samym okresie średnia wartość wskaźnika PWC170 zwiększyła się w całej badanej grupie (108,6 ± 28,1 vs 119,0 ± 34,1 W, p = 0,02), a w odniesieniu do płci zmiany istotne statystycznie wystąpiły tylko u sportowców płci męskiej. Nie stwierdzono istotnych statystycznie korelacji pomiędzy względnymi zmianami stężenia naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu i wartości wskaźnika PWC170 (współczynnik korelacji rang Spearmana – Rs 0,158, p > 0,05). Wnioski: Podczas długotrwałego treningu sportowego dochodzi do obniżenia stężenia naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu. Jednocześnie obserwowana poprawa wydolności fizycznej może sugerować, że odbywa się to przy udziale adaptacyjnej, indukowanej wysiłkiem fizycznym angiogenezy w mięśniach szkieletowych. Zmiany te wykazują jednak wyraźne różnice zależne od płci.

Słowa kluczowe: angiogeneza, naczyniowo-śródbłonkowy czynnik wzrostu, wydolność fizyczna, sportowcy
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Trudności związane z przestrzeganiem diety bezglutenowej przez chorych na celiakię mieszkających na Górnym Śląsku
Pediatr Med Rodz 2015, 11 (4), p. 410–418
DOI: 10.15557/PiMR.2015.0039
STRESZCZENIE

Przestrzeganie diety bezglutenowej jest podstawową metodą leczenia chorych na celiakię, niezależnie od wieku pacjenta. Może to być uciążliwe w codziennym życiu. Częstość występowania choroby (około 1% populacji europejskiej) sprawia, że stanowi ona istotny problem zdrowia publicznego. Cel pracy: Poznanie trudności związanych ze stosowaniem diety bezglutenowej przez dzieci i osoby dorosłe chore na celiakię mieszkające na Górnym Śląsku. Materiał i metoda: W badaniu uczestniczyło 30 matek dzieci (grupa I) oraz 30 osób dorosłych chorych na celiakię (grupa II). Chorzy przestrzegali diety bezglutenowej. Dane uzyskano na podstawie autorskiej anonimowej ankiety. Badania prowadzono w roku 2010. Wyniki: W związku ze stosowaniem diety respondenci relacjonowali bardzo ograniczony dostęp do posiłków bezglutenowych w miejscach zbiorowego żywienia (76,7% badanych w grupie II oraz 70% dzieci w żłobkach, przedszkolach, szkołach), brak wyraźnego oznakowania żywności (w obu grupach po 93% osób), trudności w kontaktach towarzyskich (60% w grupie II), podczas podróży krajowych (76,7% w grupie II) i zagranicznych (83,3% w grupie II) oraz brak możliwości refundacji wysokich kosztów diety (16,7% w grupie I vs 26,7% w grupie II). Wnioski: 1) Konieczność przestrzegania diety bezglutenowej przysparza pacjentom z celiakią i rodzicom chorych dzieci wielu trudności w życiu codziennym. Prawidłowy przebieg leczenia wymaga ich rozeznania przez lekarza prowadzącego. 2) Poprawa oznakowania żywności pod względem zawartości glutenu, a także uwzględnianie posiłków bezglutenowych w jadłospisach placówek prowadzących zbiorowe żywienie przyczyni się do poprawy jakości życia dzieci i dorosłych chorych na celiakię. 3) Stowarzyszenia pacjentów będących na diecie bezglutenowej powinny nadal zabiegać o możliwość refundacji wysokich kosztów tej diety.

Słowa kluczowe: celiakia, dzieci, dorośli, dieta bezglutenowa, trudności
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Powikłana profilaktyka zakrzepowa w leczeniu infekcyjnego zapalenia stawu kolanowego – opis przypadku
Pediatr Med Rodz 2015, 11 (4), p. 419–423
DOI: 10.15557/PiMR.2015.0040
STRESZCZENIE

W pracy zaprezentowano przypadek chorego leczonego ortopedycznie, z licznymi obciążeniami internistycznymi, szczególnie kardiologicznymi. Obciążenia kardiologiczne dotyczyły implantacji układu stymulującego mięsień sercowy typu VVI. Chory przewlekle przyjmował acenokumarol z klasyczną kontrolą INR. U pacjenta wystąpiło infekcyjne zapalenie lewego stawu kolanowego. Było ono wskazaniem do leczenia operacyjnego. Operację przeprowadzono z wdrożeniem profilaktyki przeciwzakrzepowej heparyną drobnocząsteczkową w dawce zaleconej przez kardiologa. Dawka zastosowanej nadroparyny była wyższa niż w zaleceniach polskich i światowych standardów i wynosiła 100 mg. Dawkę podwyższoną heparyny utrzymano również w kolejnych dobach pooperacyjnych. W przebiegu pooperacyjnym wystąpiło powikłanie pod postacią krwiaka śródstawowego, będące wskazaniem do rewizji kolana. Śródoperacyjnie stwierdzono krwiak śródstawowy, który usunięto, następnie wypłukano staw. Podano gąbkę garamycynową w procedurze leczenia procesu zapalnego. Kontynuowano antybiotykoterapię celowaną. Ranę pooperacyjną drenowano bez podciśnienia przez jedną dobę. Profilaktykę zakrzepowozatorową wdrożono w dawkach zgodnych z polskimi wytycznymi. Znaczna część czynników ryzyka zakrzepicy była wskazaniem do przedłużonej profilaktyki heparyną i powrotu do acenokumarolu po wygojeniu rany operacyjnej. Dzięki takiemu postępowaniu udało się uniknąć kolejnych powikłań w okresie pooperacyjnym wczesnym i odległym.

Słowa kluczowe: heparyna drobnocząsteczkowa, zapalenie stawu kolanowego, profilaktyka, krwiak
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Nietypowy przebieg róży a współistniejące zakażenia. Opis przypadku i przegląd literatury
Pediatr Med Rodz 2015, 11 (4), p. 424–429
DOI: 10.15557/PiMR.2015.0041
STRESZCZENIE

Róża jest ostrą rumieniową, gwałtownie szerzącą się infekcją skóry, najczęściej powodowaną przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A. Choroba lokalizuje się zazwyczaj na kończynach dolnych, rzadziej na twarzy. Jednym z czynników predysponujących do rozwoju róży są współistniejące zakażenia. Celem pracy była próba odpowiedzi na pytanie, czy istnieje związek pomiędzy nietypowym przebiegiem róży a zakażeniem Helicobacter pylori u 47-letniej pacjentki. W wywiadzie chora była leczona z powodu przewlekłego wysiękowego zapalenia ucha środkowego oraz nawracających bólów brzucha. Obecna choroba rozpoczęła się nagle gorączką, zmianą rumieniową zlokalizowaną na skórze prawego policzka i silnym bólem ucha prawego. Po kilku dniach nasilił się rumień twarzy, a także pojawiły się obrzęk prawostronny twarzy oraz zaczerwienienie, obrzęk i bolesność małżowiny usznej. Po konsultacji laryngologicznej i dermatologicznej rozpoznano różę twarzy, małżowiny usznej oraz przewodu słuchowego zewnętrznego. Rozpoznanie potwierdzono badaniem bakteriologicznym. W wyniku zastosowanej antybiotykoterapii uzyskano ustąpienie zmian skórnych i poprawę stanu ogólnego. Ze względu na nasilenie objawów dyspeptycznych po wykonaniu testu diagnostycznego rozpoznano współistniejące zakażenie Helicobacter pylori. Całokształt obrazu klinicznego oraz dane z piśmiennictwa sugerują, że współwystępująca infekcja Helicobacter pylori mogła sprzyjać zarówno przewlekłemu wysiękowemu zapaleniu ucha środkowego, jak i nietypowemu przebiegowi róży. Według doniesień z piśmiennictwa u pacjentów z objawami dyspeptycznymi bakterie Helicobacter pylori mogą zostać przeniesione z błony śluzowej żołądka drogą wstępującą do jamy ustnej, a także ucha środkowego i zatok przynosowych. Kariya i wsp., dokonując przeglądu prac oryginalnych, stwierdzili, że Helicobacter pylori może przyczyniać się do nasilenia istniejącego procesu zapalnego w uchu środkowym, stanowiącym środowisko mikroaerofilne, niezbędne do wzrostu tej bakterii. Podsumowując, wydaje się, że ciągła stymulacja układu odpornościowego przez Helicobacter pylori mogła prowadzić do dysregulacji i osłabienia układu immunologicznego, co prawdopodobnie wpłynęło na nietypowy przebieg róży u opisywanej pacjentki.

Słowa kluczowe: róża, infekcja Helicobacter pylori, wysiękowe zapalenie ucha środkowego
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Podejrzenie zespołu dziecka maltretowanego – zmora lekarza pediatry?
Pediatr Med Rodz 2015, 11 (4), p. 431–438
DOI: 10.15557/PiMR.2015.0042
STRESZCZENIE

Do krzywdzenia dzieci może dochodzić we wszystkich grupach kulturowych, społecznych oraz etnicznych. Mogą być one maltretowane przez osoby dorosłe, młodzież, rówieśników bądź też przez pracowników placówek, w których przebywają. Przy podejrzeniu stosowania przemocy wobec dziecka konieczne jest natychmiastowe przeprowadzenie szczegółowego wywiadu oraz oceny zachowania, wyglądu i rozwoju dziecka. Niezbędna może się okazać wielospecjalistyczna diagnostyka, a także wykorzystanie dostępnych badań obrazowych. Do objawów świadczących o istnieniu problemu przemocy należą: atypowe zachowania rodziców i dzieci, tłumaczenia dotyczące urazu niezgodne ze stanem faktycznym, opóźnione zgłoszenie się do lekarza specjalisty w celu otrzymania pomocy medycznej, lekceważenie problemu przez rodziców, nienaturalne relacje pomiędzy rodzicami a dzieckiem. Zachowania rodziców, które mogą świadczyć o stosowaniu przemocy, są w przeważającej większości przypadków wynikiem choroby alkoholowej, narkomanii lub dewiacji. Niekiedy można zaobserwować agresję, surowość wobec dziecka. W przypadku podejrzenia przemocy fizycznej bądź seksualnej w stosunku do dziecka należy natychmiast skierować je do szpitala, w celu dalszej obserwacji oraz wykonania badań dodatkowych. Powinno się także podjąć współpracę z odpowiednimi instytucjami. Zjawisko przemocy wobec dzieci nasila się z roku na rok. Jednocześnie są podejmowane różnorodne przedsięwzięcia społeczne mające na celu niesienie pomocy osobom krzywdzonym oraz przeciwdziałanie przemocy. Należy pamiętać, że lekarz pierwszego kontaktu ma obowiązek zawiadomić o przestępstwie organy ścigania, gdy tylko pojawi się podejrzenie, że dziecko jest maltretowane.

Słowa kluczowe: zespół dziecka maltretowanego, lekarz pierwszego kontaktu, diagnostyka
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)